:医院病例诊断证明

:

  审核意见

  审核人

  青岛市医疗保险中心

  年 月 日

  注:1、此表一式两份,医保中心与医院各持一份。

  2、办理审核时务必携带急诊病历及相关材料。

  .

  不用医生章

  姓名 性别 年龄

  于2xx-x年 月 日在我院诊断为骨囊炎


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