:不参加保险保证书

　　申请不购买基本医疗保险日期：_____年__ _ 月__ _ 日

　　本人由于xxxxx的原因，经我的家长xxx同意，自愿不购买2014——2015学年广西北部湾城镇居民基本医疗保险，若发生意外，我承诺不接受广西北部湾城镇居民基本医疗保险的理赔，后果和责任由本人承担。

　　申请人（签字、摁手指印）：