:不交医疗保险保证书

　　学生电话： 家长电话：

　　申请不购买基本医疗保险日期：_____年__ _ 月__ _ 日

　　本人由于xxxxx的原因，经我的家长xxx同意，自愿不购买2014——2015学年广西北部湾城镇居民基本医疗保险，若发生意外，我承诺不接受广西北部湾城镇居民基本医疗保险的理赔，后果和责任由本人承担。

　　申请人（签字、摁手指印）：

　　家长姓名：

　　日期： 年 月 日

　　不参加医疗保险承诺书

　　我是 大学 学院 年级 专业的学生。通过学校的宣传，在对大学生加入城镇居民医疗保险和学校相关政策有了全面了解的基础上，我自愿不参加 年的大学生城镇居民基本医疗保险，在此期间产生的一切医疗费用由我本人承担。

　　学院（盖章、签字） 学生（签字）：

　　年 月 日