:工程付款证明

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　　承 包 人：(全称及盖章)

　　项目经理：(签名)

　　日 期： 年 月 日

　　审核后监理机构将另行签发完工/最终付款证书。

　　监理机构：(全称及盖章)

　　签 收 人：(签名)

　　日 期： 年 月 日

　　说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。

　　结清单

　　(承包 [ ] 结清 号)

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