:医院病例诊断证明

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　　住院号 住院科室 间隔天数

　　上次出院时间 年 月 日 本次住院时间 年 月 日

　　上次住院病请及主要特征：

　　诊断：

　　医师签字：

　　年 月 日

　　本次住院病情及主要特征

　　诊断：

　　医师签字：

　　年 月 日

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