:三级贫困证明办理

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　　具体说明:特殊情况孤儿 □ 烈属 □ 单亲 □

　　父亲是否有疾病 是 □ 否 □

　　具体说明：母亲是否有疾病 是 □ 否 □

　　具体说明：

　　家庭成员年龄与本人关系职业工作单位月收入联系电话

　　造成家庭经济困难的主要原因

　　相关部门意见

　　经办人签字：

　　村委会或居委会(盖章)

　　日期：

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