:遗失说明具结保证书

　　武汉市国土资源管理局：

　　_________单位（个人）位于_________区_________街_________路_________号土地证书（土地使用证、土地所有权证、土地他项权证）， 证号为_________，因_________原因遗失，所提 供的原证书复印件（或原证书存根复印件）与原件无异，如有隐瞒欺骗，愿承担一切法律责 任，特此具结。

　　附：遗失声明报纸。

　　具结人（单位）签章：________

　　_____年____月____日