:辅导班假期安全保证书

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　　一切为了孩子，希望家长与辅导班共同努力，给孩子一个安全而又快乐的假期！

　　学生姓名 家长姓名 家长联系方式

　　辅导班负责人 辅导班联系方式：

　　认真阅读本责任书并抄写“本人承诺严格遵守责任书相关要求，如有违

　　班主任签字 学生签字

　　家长签字

　　年 月 日

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