:安全自负保证书

　　安全自负保证书

　　________，性别____，______年__月__日出生，籍贯______，系xx大学______级____________专业_________（单位/国家）进行_________（实习/出国学习）。

　　实习/出国学习时间从_____年___月___日至_____年___月___日结束。该生离校期间如发生意外事故，自行承担责任及费用。

　　本人签字：

　　导师签字：

　　学院负责人签字：

　　_____________学院

　　(加盖公章)

　　年 月 日 在读硕士研究生，该生因为培养需要，须前往