:承诺书与保证书

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　　法定代表人（签字）：

　　日期：2011年8月1日

　　自愿放弃续保承诺与保证书

　　我是           专业班级          （姓名），虽有学院和老师再三做工作，有关医保政策已经知悉，但我个人不愿意续保“大学生城镇居民医疗保险”，并已征得家长（或监护人）同意，只参加学院统一代购的“学平险”。我承诺和保证：在校期间发生非校方主观原因的意外伤害和疾病等只要求“学平险”按政策规定理赔。

　　承诺保证人：

　　辅导员：

　　年  月  日

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